Криви ходила - вродени деформации на стъпалото

Много често след раждането се наблюдават различни изкривявания на стъпалото на новороденото дете които някой колеги обичат да ги наричат заболявания, но правилното тяхно име са деформации (или състояния).

Вродените деформации на стъпалото са дефекти по рождение, които се свързват с необичайна форма на ходилото.

Кривите ходила са втората по честота вродена аномалия след дисплазията и луксацията на тазобедрените стави. 

Сводестата конструкция е характерна единствено за човешкото ходило. Посредством свода, смазващите сили от тежестта на тялото при прав стоеж и ходене се разлагат и насочват към петата и отделните метатарзални лъчове.

Днес отстоянието на тало-навикуларната става до пода (върхът на медиалния свод) при прав стоеж се счита за нормално, когато е равно на височината на главичката на първа метатарзална кост. Снижението с повече от 1/3 от тази височина се нарича плоскостъпие (pes planus), а повишението с повече от 1/3 – вдлъбнато стъпало (pes excavatus).

Основните вродени деформации на стъпалото са:

1. Конско-варусно (криво) стъпало (talipes equinovarus)
2. Валгусно изкривяване на костта на петата (talipes calcaneovalgus)
3. Варусно изкривяване на костта на петата (talipes calcaneovarus)
4. Варус на метатарзалните кости (metatarsus varus or metatarsus adductus)
5. Вдлъбнато стъпало (pes cavus)
6. Вродено плоско стъпало (pes planus)
7. Вродена варусна деформация на големия пръст на стъпалото (hallux varus)

1.Конско-Варусно (Криво) Стъпало (talipes equinovarus)

Конско-варусното (криво) стъпало (talipes equinovarus или pes equinovarus) представлява деформитет на ходилото в резултат на вродена аномалия, което засяга двете ходила предимно при момичета.

Известни са три класически теории за възникването на вроденото еквино-варусно ходило:

- Механичната теория се свързва с вътрематочно притискане, вследствие на липса или намалено ниво на околоплодните води (маловодие, олигохидрамнион).

- Нервната теория предполага, че е прекаран вътрематочен детски паралич.

 - Теорията за задръжка в развитието на ходилото е израз на незавършеното все още филогенетично развитие на ходилото за право ходене. 

При конско-варусното (криво) стъпало (talipes equinovarus) са засегнати всички структури на ходилото, но водещи са изкълчванията в задния ходилен отдел, свързани с нарушения мускулен баланс. Сгъвачите на ходилото, мускулите на големия пищял и другите мускулите на подбедрицата са скъсени и задебелени. От своя страна разгъвачите и мускулите на малкия пищял са изтънени и удължени. Връзките на ходилото от вътрешната и долната му страна са скъсени и задебелени.

Диагнозата е лесна за поставяне, тъй като още при раждането се вижда съответния деформитет. Налице са три основни компонента:

• аддукция, която се изразява клинично с извиване навътре на предния ходилен отдел. Надлъжната ос на ходилото се разделя на две оси, които се срещат на ниво Шопартовата става (изградена от костиците на ходилото) и образуват ъгъл, отворен навътре;

• супинация, която се характеризира с повдигане на вътрешния ръб на ходилото и снижаване на външния ръб;

• еквинус (конско стъпало с повдигната пета), който се изразява с висок стоеж на петичката и нейният стремеж да се постави в една повърхност с подбедрицата.

В зависимост от степента на изразеност на отделните компоненти на деформитета се различават 3 основни групи:

I група – Ходилото е надигнато откъм петичката и повдигнато от вътрешната му страна, но отделните му компоненти са слабо изразени. Към нея могат да бъдат отнесени към 20 – 25 % от болните. При опит за корекция напълно се коригират вътрешното изкривяване. Макар, че оказва известно съпротивление, еквинизмът (конското стъпало) също се коригира.

II група – Елементите на деформацията са по-силно изразени и видими. При опит за мануална корекция се постига частично коригиране на метатарзо-аддуктуса и варуса, но вътрешното изкривяване нагоре, но конското стъпало почти не се поддава на корекция. В тази група попадат 70-75% от децата.

III група – Трите елемента на деформация са много силно изразени. Опитът за мануална корекция е неуспешен. Ходилото е хипотрофично (с намалени размери), а подбедрицата е видимо изтъняла.

След прохождане на детето трите елемента на деформация (аддукция, супинация и еквинус) под действието на телесната тежест бързо се задълбочават. Детето стъпва по външният ръб на ходилото. Походката е нестабилна, деформацията е твърдо изразена и трудно може да бъде определена клиничната група, към която е принадлежала.

Диагнозата се поставя след рентгенова находка на фасова и профилна рентгенография. 

Основният принцип на лечение е своевременната намеса. Лечението започва веднага след раждането и зависи от тежестта на деформацията. Деца, които падат към I група могат да се лекуват само с лечебна гимнастика, която се извършва от приучената за целта майка. Ефектът се поддържа с пластмасови ортези. При II и III клинична група се провежда мануално коригиране на деформацията и задържане на постигнатият ефект с гипсови ботушчета, които се сменят през 6-7 дни. След навършване на 6 месеца от приложената терапия и при трите групи се провежда контролна рентгенография. Ако се установи, че и трите елемента са коригирани терапията продължава консервативно с лечебна физкултура и ортези през нощта. След прохождане на детето то носи обувки със здрава задна камера и прав вътрешен форт. До 7-8 годишна възраст трябва да бъде под наблюдение на ортопед. Ако след 6 месечна терапия се установи, че не е коригиран само еквинизмът (това се наблюдава при деца от II група) се предприема оперативна интервенция. При липса на ефект след 6 месеца без корекция и на 3-те елемента се предприема обширна коригираща операция. След операцията корекцията продължава мануално и се гипсират. 

2.Валгусно изкривяване на костта на петата (talipes calcaneovalgus)

Валгусното изкривяване на костта на петата (talipes calcaneovalgus) представлява деформация, при който стъпалото е прекомерно извито нагоре до такава степен, че гърбът на ходилото, при някой случай, може да докосва предната част на подбедрицата. Пръстите на краката са постоянно насочени нагоре, а сводът е плосък. В някои от случаите, деформацията може да засяга само едното краче.

Валгусното изкривяване на костта на петата е сравнително честа находка при новородените. Честотата на тежки случаи е между 0,4 и 1 на 1000 раждания. Ниска степен на деформация се появят в 5% от всички новородени. Аномалията се среща по-често при женския пол и седалищно предлежание на плода.

Валгусното изкривяване на костта обикновено се дължи на позиционирането на плода в матката. Плантарната (долната, ходилната) повърхност на стъпалото се разполага срещу стената на матката, което принуждава крачетата да бъдат свити. Засегнатите новородени имат външна ротация на петната кост (калканеуса), пренатоварено ахилесово сухожилие и стегната мускулатура на крака. Деформацията може да бъде свързана с дисплазия на тазобедрената става и външна ротация на пищяла. 

Счита се, че валгусното изкривяване на костта отзвучава спонтанно. Правят се упражнения с плантарна флексия и разтягане на крачетата, което се повтаря около 10 пъти на ден. Смята се, че упражненията и разтяганията на крачетата с всяка смяна на памперса могат да бъдат само в полза. Необходимо е родителите внимателно да масажират крачетата няколко пъти дневно. Пълно оздравяване може да се очаква в рамките на 2 до 6 месеца. При тежки случаи се извършва шиниране, носят се коригиращи обувки или се правят серийни отливки. Детския Ви ортопед ще определи тежестта на деформацията и ще Ви се обясни подробно всичко необходимо за правилното лечение на състоянието на Вашето дете. 

3.Варусно изкривяване на костта на петата (talipes calcaneovarus)

Варусното изкривяване на костта на петата (talipes calcaneovarus) е комбиниран вроден дефект на стъпалото. Деформацията се характеризира с дорзална флексия на стъпалото, при което ходилото изглежда като завъртяно и в постоянна позиция на отвеждане.

По друг начин казано варусното изкривяване на костта на петата може да се разглежда като комбинация от еквинизъм на глезенната става, варус на петната, кост в субталарната става, супинация на предния отдел на ходилото и аддукция в медиотарзалната става. Цялото ходило се извива вътрешно спрямо коляното. Промените засягат мускулите, сухожилията, връзките, костния скелет и кожата на деформираното ходило. След прохождането деформацията от тежестта се увеличава. Частите, които са подложени на натиск се сплескват и намаляват, а освободените от натиск участъци се разширяват и уголемяват. Връзките от медиалната страна на ходилото са разширени, задебелени и скъсени, а от латералната страна са разтеглени и изтънени. Промени търпи и кожата, особено след прохождането, като от медиалната страна е задебелена, загрубяла и с мазоли. Болните стъпват на външния ръб на ходилото в областта около Шопартовата става. Походката е нестабилна и затруднена.

Диагнозата се поставя чрез рентгенови снимки във фасова и профилна проекция. 

Лечението е деликатно и продължително. Изисква се известен опит от ортопеда и голяма търпимост от родителите. По принцип лечението бива консервативно и оперативно.Консервативното лечение е желателно да започне, колкото може по-рано, даже непосредствено след раждането. Коригиращите методи се прилагат етапно и получената корекция трябва да се задържа надеждно. Корекцията и задържането може да стане с левкопластни ленти, с етапни редресации и гипсови превръзки. Етапните редресации и задържането в гипсови превръзки се прилагат до четвъртия месец и не по-дълго. Ако до този срок не е получена корекция, се пристъпва към оперативно лечение. Правят се операции върху меките тъкани на ходилата, чисти костни операции и комбинирани намеси едновременно върху меките тъкани и костите.

4.Варус на метатарзалните кости (metatarsus varus)

Варус на метатарзалните кости (metatarsus varus) представлява вроден дефект, при който предната широка част на стъпалото (в областта на метатарзалните кости) е насочена навътре към средната линия на тялото, пръстите са извити навътре, а петата остава в право нормално положение.

Термините metatarsus varus и metatarsus adductus са взаимозаменяеми и представляват една и съща вродена деформация на предната част на стъпалото. Ако петата бъде засегната, проблемът се задълбочава.

Варусът на метатарзалните кости е често срещано състояние при новородените и обикновено се свързва с позицията на краката по време на вътреутробното развитие (като опаковани към тялото). Поради гъвкавостта на предната част на ходилото, състоянието изключително често се подобрява през следващите 6 до 12 седмици. В около 15% от случаите подобрение не настъпва. В действителност се наблюдава само леко по-голяма гъвкавост на деформацията.

Диагнозата се поставя още веднага след раждането, но обикновено аномалията е временна и отзвучава спонтанно с растежа в продължение на период от 6 до 12 седмици. Ако аддукцията на предната част на стъпалото е тежка се назначават стречинг упражнения за бебето, които се изпълнява у дома. При подозрение за по-тежка аномалия се назначава рентгеново изследване.

Ако при лекарското наблюдение се установи, че след 3-4 месечни стречинг упражнения подобрение не настъпва, се налага лечение. Лечението включва носене на коригиращи обувки, серийни отливки и коригиращо укрепване. Коригиращите обувки са подходящи за по-леките и гъвкави деформации. Серийните отливки се запазват за много тежките случаи. На всяка една или две седмици се правят отливки на крачето, при което корекцията се получава обикновено на 3-ия или 4-ия комплект отливки. След серийните отливки се налага носенето на коригиращи обувки за около 3 месеца, за да е възможно поддържането на корекцията.

Както бе посочено по-горе, без да е необходимо лечение, 85% от случаите, отзвучават спонтанно. В останалите 15% вашият детски ортопед ще избере заедно с вас начинът на лечение, по отношение на времето и начина на корекция. След корекцията вероятността да се получи рецидив е малка.

5.Вдлъбнато стъпало [pes cavus]

Вдлъбнатото стъпало [pes cavus] представлява вродена деформация на стъпалото, при която се наблюдава прекомерно висок свод. Поради силно изразения свод на ходилото, дефектът се нарича още сводесто ходило.

Вродената форма на вдлъбнатото стъпало се среща рядко и обикновено се съчетава със spina bifida. Съществува и придобита форма на сводестото ходило, която обикновено се дължи на детски паралич или спастична парализа (болест на Литъл, Little).

При вдлъбнатото стъпало [pes cavus] плантарната фасция е изопната и се напипва като твърда, широка и болезнена при палпация връв. Петата е извита вертикално и болният стъпва само на едната част от нея. Стъпва се на главичките на всички метатарзални кости, поради което около тях се наблюдават мазоли.

Терминът вдлъбнато стъпало [pes cavus] обхваща широк спектър от деформации на ходилото. Трите основни типа пес кавус, които редовно се описват в литературата са известни като pes cavovarus, pes calcaneocavus и пес кавус в тесния смисъл на думата.

Pes cavovarus е най-често срещания тип вдлъбнато стъпало. Среща се при невро-мускулни заболявания, болест на Charcot-Marie-Tooth, идиопатични случаи. Pes cavovarus се представя още с варусно положение на петата, плантарна флексия на първата метатарзална кост и деформация на ноктите.

Pes calcaneocavus се среща главно при парализа на прасеца поради полиомиелит.

Pes cavus в тесния смисъл на думата е състояние, при което се наблюдава само висок свод. Това е чиста форма на вдлъбнатото стъпало, без други придружаващи деформации като дорзална флексия или варусно положение.

Лечението включва мануална ненасилствена редресация, последвана от добре моделирани гипсови превръзки. Ако бъде започнато през първите месеци от живот, лечението обикновено дава добри резултати. При закъснели случаи се налага оперативно лечение, без особени гаранции за голям успех.

6.Вродено плоско стъпало (Pes planus)

Вроденото плоско стъпало (pes planus) е вродена деформация на ходилото, която се среща много рядко. Засягат се еднакво и двата пола.

Плоскостъпието бива вродено и придобито. Придобитите форми могат да бъдат последствие на травми и изгаряния, професионално пренапрежение, рязко напълняване след бременност, при парализи или други неврологични заболявания.

Някои форми на вроденото плоско стъпало (pes planus) са налице още при самото раждане, а други се появяват при прохождането или през пубертета.

Вроденото плоско стъпало (pes planus) бива 5 вида:

• Хипермобилно, халтаво, коригируемо, флексибилно и статично плоскостъпие. Етиологията на този вид плоскостъпие е неясна, но се среща доста често. Отличава се от физиологичното плоскостъпие при децата до три години с наличие на отвеждане на предния ходилен отдел. Този тип плоско стъпало не изчезва след 3 годишна възраст.

• Вродено скъсяване на Ахилесовото сухожилие, което ограничава движенията в глезенната става и по-специално сгъването към гърба на ходилото. В тези случаи вроденото плоско стъпало води до рухване на медиалния надлъжен свод.

• Допълнителна ладиевидна костица, водеща до промяна на задния голямо пищялен мускул. Вместо да тегли нагоре и да поддържа свода, мускулът тегли навътре и води до снижаването му. Оплакванията не са толкова от падналият свод, а от болките след 10-12 годишна възраст.• Тарзални коалиции. Най-често се касае за коалиция между костиците на стъпалото, които според патологичната връзка биват синхондрози (свързване на костите с хиалинен хрущял), синдесмози (свързване на костите със съединителна тъкан) и синостози (свързвания чрез кости). Тези патологични връзки блокират движенията в ставите на ходилото и са причина за прекалено разгъване в Шопартовата става (изградена от костици на стъпалото) и за развиващо се в тази връзка плоскостъпие. То се проявява в пубертетна възраст.

• Вродено конвексно, неподвижно плоско ходило с вертикален талус (костица на стъпалото разположена близо да петната кост). Този вид плоскостъпие се явява веднага след раждането. Налице са истински изкълчвания на костите на ходилото.

Отклонения от нормалната форма на ходилото са три:

• Абдукция на предния ходилен отдел. В резултат на това ниво на ниво на Шопартовата става осите на предния и задния ходилен отдел образуват ъгъл отворен навън.

• Пронацията на задния ходилен отдел, изразяващ се в повдигане на външния ръб на ходилото и снижаване на вътрешния.

• Планус, изразяващ се в снижение на надлъжния свод на ходилото.Посочените 3 деформитета на ходилото, които са в резултат на изкълчване в задния ходилен свод, се демонстрират най-добре на фасова и профилна рентгенография. Диагнозата се поставя се след рентгенова находка на фас и профил рентгенографии.

Лечението бива консервативно и оперативно. Към консервативното лечение се има предвид гимнастика, задържащи гипсови превръзки, ортези, които са подходящи за деца от първи вид. То може да продължи до 3-4 годишна възраст и при неуспех да се предприеме оперативно лечение – комбинирани намеси върху меките тъкани и костите. Децата от втори и трети вид има вероятност да бъдат лекувани оперативно, с оглед отстраняване на конкретната причина за плоскостъпието. Децата от пети вид са подходящи за оперативно лечение преди прохождането.

7.Вродена варусна деформация на големия пръст на стъпалото (Hallux varus)

Тази деформация е известна още като hallux varus.

При вродената варусна деформация на големия пръст на стъпалото големият пръст (първия пръст) на крака е насочен в посока към другия крак, т.е. палецът на крака е отдалечен от останалите четири пръста.

Обикновено деформацията е едностранна и може да бъде съпроводена от къса и дебела първа метатарзална кост, наличие на допълнителни пръсти (полидактилия), варусна деформация и на някой от другите пръсти, наличие на фиброзна тъкан, която се простира от медиалната страна на палеца до основата на първата метатарзална кост.

Лечението включва носене на коригиращи обувки, мекотъканна и/или костна реконструкция.