Плоскостъпие при децата (дюстабан)

Много родители се притесняват че децата им имат плоскостъпие (дюстабан) но в повечето случай това състояние е физиологично и  няма никакви последици за малкия пациент. Притесненията им започват още след раждането: Ще има ли моето дете плоскостъпие? Това обикновено е въпрос на родители които те сами са с плоски стъпала или имат по-голямо дете с това състояние. Терминът плоскостъпие се използва, за да се опише състоянието (не е заболяване) в което вътрешният ръб на стъпалото (вътрешния свод -арката-) опира и натиска земята. 

Сводът на стъпалото почти не съществува при раждането на детето. Обикновено, при повечето кърмачета когато стоят в изправено положение и правят първите си стъпки, не се появява свода при стъпалата им. Физиологично сводът на стъпалото започва да се развива след като кърмачето започва да ходи (12-тия до 18-тия месец). Развива се динамично и се оформя до около 6-7 годишна възраст (най- бързо между 4-6 години) и продължава с много бавни темпове до към 10-тата година.

Затова е много важно всичките деца да се преглеждат профилактично за евентуално развитие на плоскостъпие от специалист:

• 1-2 месеца след напълно самостоятелното прохождане (около година и два-три месеца до година и половина), 
• между 3,5 - 4 годишна възраст (най-важния преглед за профилактиката на плоскостъпието) и
• на 6-7 годишна възраст. 

Тази статия ще Ви информира за каквото е нужно, като родители да знаете за детското плоскостъпие и ще отговори на всичките Ви въпроси относно това състояние!

РАННАТА ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА Е НАЙ-ДОБРОТО ЛЕЧЕНИЕ

Какво е плоскостъпие?

Плоскостъпието (Flatfeet – на латински pes planus или плоско стъпало, паднал свод, наричано още дюстабан), представлява отпускане (изглаждане) на надлъжния свод или на двата свода на човешкото ходило. Ходилата при повечето хора имат издигнат свод по вътрешния ръб на стъпалото между петата и основата на пръстите. Този свод обикновено се развива във възрастта между три и седем години (най-динамично м/у 4-6 год). Ако това не се случи се появява плоскостъпие. При него мускулите, връзките и сухожилията, поддържащи сводестата форма на ходилото, както и костите, се отпускат и докосват земята. Цялата повърхност на голото стъпало е в контакт с пода по време на стоене, ходене и други дейности, свързани с тежестта и натоварване. Нормалното стъпало работи като амортисьор на цялото тяло. Всеки път, когато стъпваме или тичаме, стъпалата поемат до 5 пъти нашето тегло и ако липсваше тази функция, нашите кости нямаше да понесат тежестта, с която ги натоварваме, и щяха да се разместят или дори счупят. Нарушението на този баланс довежда до промяна на статиката на краката, а от там и до дискомфорт, бърза умора при ходене и болки по целите крака. 

Почти всичките кърмачетата след първите им стъпки и повечето малки деца в ранно детство имат плоски стъпала (дюстабан). Това е нормално защото крачетата им са с дебели мастни възглавнички и често при прохождането стъпалото изглежда без свод. Преди да се образуват костите, голяма част от стъпалото и глезена са все още съставени от меки тъкани, мазнини и хрущяли. Арката все още не се е формирала напълно. Ставите все още са хипермобилни (ставна халтавост), когато детето започва да се изправя на ходилата. В периода от 3 до 7 години се появяват истинските оплаквания от плоскостъпието. Това е важен период, в който като родители е добре да успеем да формираме добро отношение към спорта и физическата активност изобщо. Много от ортопедичните проблеми през следващите периоди на детството се дължат на слабост на мускулатурата и липса на активност от нашите “компютърно-телевизионни” деца.  

Ходилото: Какво трябва  да знаете за него

Ходилото носи тежестта на човешкото тяло, като най-натоварени са три точки – петата, възглавничката зад големия пръст и възглавничката зад малкия (петия) пръст. Специално устроената кожа в тези точки има анатомични особености, които я правят способна да изпълнява своята функция – да понася натиска на тялото, без да се разранява.

Общо казано, опорните точки на ходилото представляват един стабилен триножник. Той се състои от отделни малки кости, които свързани помежду си с полуподвижни пружиниращи ставички. Откъм вътрешната страна ходилото има добре оформен надлъжен свод, докато откъм външната страна такъв няма. В предната част на ходилото съществува напречен свод, който се намира под възглавничките на стъпалото. Тази форма на ходилото дава отлична функционална възможност за носене на тежестта на тялото, като натоварванията се олекотяват от пружинирането между отделните кости. Така ходилото изпълнява и важна амортисьорна функция.

Нормалното ходило се стабилизира в своята форма и функция от здрави връзки, ставички и редица малки мускули между костите. Има обаче и друга важна мускулатура, която движи и стабилизира ходилото. Това са мускулите отпред, отстрана и отзад на подбедрицата. Над глезенната става те преминават в дълги сухожилия, които се залавят на различни места на ходилните кости и на костите на самите пръсти.

Мощната задна мускулна група (на прасеца) движи ходилото и пръстите му надолу. Така човек може да стъпва “на пръсти“. Тази мускулатура е много важна при ходене, защото осигурява при стъпка напред плавното “претъркаляне“ на ходилото от петата напред до пръстите. 

Мускулатурата, намираща се на предната страна на подбедрицата, повдига ходилото нагоре и частично повдига вътрешния ръб на ходилото. Също така, тези мускули изпъват пръстите на ходилото. Ако тази мускулатура е парализирана, то ходилото ще увисне и ще се “забива в земята“ при ходене. 

Страничната мускулна група повдига външния ръб на ходилото.  И трите мускулни групи “работят“ в синхрон и осигуряват стабилен стоеж и плавна походка.  

Трябва да обърнем внимание на три от тези мускули и техните сухожилия:

Дългия малкопищялен мускул от страничната група, чието здраво сухожилие минава зад външното кокалче на глезена, спуска се и минава под ходилото и се захваща отдолу на ходилните кости. Приблизително в същата зона се захващат и сухожилията на предния и задния голямопищялни мускули от предната и задната мускулни групи. Тези сухожилия образуват една яка примка (стреме), която повдига и удържа надлъжния свод от “пропадане надолу“ при стоеж и ходене. Разбира се за стабилността на ходилото имат своята роля и други структури (кости, стави, връзки, мускули).

При отклонение в развитието на формата и функция на някои от тях в детската възраст се развиват различните деформации на ходилото, между които най-често е плоскостъпието. 

Видове и причини за плоскостъпието

Плоскостъпието при децата се разделя на три вида:

• гъвкаво плоско стъпало – ходилото е плоско при стъпване, но в отпуснато състояние ясно се вижда образуван свод
• гъвкаво плоско стъпало с компинация с късо Ахилесово сухожилие 
• ригидно плоско стъпало – среща се в много по-малко от случаите и се дължи на срастване на костите. Тогава ходилото е плоско и при стъпване и в отпуснато състояние, арка не се образува.

Плоскостъпието може да се срещне при раждане (вродено) в единия или и в двата крака. Когато се засяга само едно стъпало, проблемът се нарича едностранно pes planus или flatfoot. Когато и двата крака са замесени, състоянието е двустранен. Плоскостъпието може да е вродено или придобито. Вроденото плоскостъпие представлява около 5% от всички случай и се дължи на някой вродени деформации на ходилото. Останалите 95% се придобиват впоследствие в детската възраст. Десет процента от тях се дължат на различни заболявания като рахит, парализа и травми. При всички останали случай се късае за т.н. статично плоско ходило. При него натоварването, което въздейства върху ходилата надвишава възможността на мускулно-скелетния апарат да поддържа сводовете. Причина за това могат да бъдат наднорменото тегло, честото натоварване на ходилото при продължителна игра и стоеж, както и неподходящи обувки. 

Плоскостъпието може да се срещне в някой семейства като наследствено състояние, така че някой генетични фактори също спомагат за развитието на плоскостъпието, а най-важните сред тях са слабост на свързочния апарат (ставна халтавост.) 

Биомеханично, много меки тъканни структури трябва да се свързват и да се поддържат един друг, за да предотвратят деформацията на ходилото на малкото дете. Въртенето на тибията (долната част на крака) – или с други думи:“изкривяването на петата“ и положението на ставите на стъпалото и глезена са също важни фактори за плоското ходило.

Друга причина за плоскостъпие е тарзалната коалиция която се отнася до състояние, при което две или повече кости в средната част на стъпалото или в задната част на стъпалото не се образуват отделно по време на развитието. Те остават свързани помежду си, променят костната структура на крака и ограничават гъвкавостта на крака.Така причините за възникването на плоскостъпието са:

• ставната халтавост по наследство (по-голяма подвижност на ставите и по-слаба съединителна тъкан) – най-честата причина.
• вродени костни аномалии, които са по-тежки случаи и предимно изискват оперативна намеса
• рахит
• парализа на мускулите на долните крайници;
• фрактури и други наранявания на стъпалата или някои мускулни промени.

Предразполагащи фактори

Някои предразполагащите фактори за възникването на плоскостъпие са:

• неправилно подбрани обувки – тесни, с твърда подметка, обувки втора употреба и т.н
• скъсени ахилесови сухожилия
• липсата на физическа активност.
• недостиг на хранителните вещества в организма.
• наднорменото тегло
• травми и изморителни упражнения.
• продължителния стоеж без често движение на краката

Симптоми

При повечето деца плоскостъпието не предизвиква симптоми. Те не страдат от болка или други неприятности.  Родителите обаче обикновено забелязват, че децата им лесно се изморяват, имат нестабилна походка, износват и деформират обувките им, петите им са леко изкривени навън и т.н.

В умерени до тежки случаи малкият пациент има ограничена физическа активност и може да се оплаква от лесна уморяемост при ходене, невъзможност за дълго стоене прав или от болки в краката и ходилата. Други признаци са често схващане в областта на ходилата, както и затруднение при скачане и бягане.

В необичайните тежки случаи могат да се появят калуси когато костите влизат в контакт с пода или твърдата повърхност. 

Основните симптоми на плоскостъпието при децата са: 

• болка, схващане на стъпалото, прасеца или крака
• изкривяване на петата настрани
• странна походка или промяна в походката и стойката, заради изместването на тежестта към вътрешната страна на стъпалото
• оплакване за неудобство при носене на обувки
• намалена енергия при физически натоварвания
• доброволно отказване от физическа активност
• Поява на мазоли в зоната под пръстите (при по-големите деца)
• бърза умора при продължително ходене

Когато плоскостъпието е резултат от тарзална коалиция, ситуацията е по-различна. Детето се оплаква от болка в стъпалото и глезена след незначително усукване, комбинирана с  деформация на стъпалото и ограничаване на движенията. 

Диагноза

Ролята на детския ортопед е да разпознае причината за плоскостъпието при малкия пациент. Анамнезата и физическото (клиничното) изследване са най-важните инструменти, които се използват за диагностициране на това състояние. Опитния детският ортопед трябва да изследва мобилността на цялото стъпало, функцията на ахилесовото сухожилие, функцията на всичките мускули на долния крак, специални клинични тестове за да се разграничи гъвкавото от ригидното плоско стъпало, изследване за допълнителна кост в стъпалото (което понякога предизвиква болезненост при ходене, деформация на стъпалото и дискомфорт), наличие на изкривяване на петичките (плоско-валгусна деформация на стъпалото), евентуалното износване на обувките от малкия пациент и други важни показатели за точното определяне на плоскостъпието. Търсим признаци на артрит или инфекция. Изследването завършва със изследването на гръбначния стълб, тазобедрените и колените стави, както и изследване за нервно-мускулни отклонения.

Може да се препоръчват рентгенови снимки при съмнение за тарзална коалиция, допълнителна кост в стъпалото, при болки в петата – синдром на Север (калканеален апофизит), или други изследвания като CT или ЯМР, но те рядко са необходими. 

ДНК тестовете се извършват в много редки случаи на предполагаеми генетични аномалии.  

Лечение

Ранната диагностика и профилактика е най-доброто лечение

Терапевтичният подход при деца с плоскостъпие включва приложението на различни специализирани упражнения, които подпомагат укрепването на плантарната мускулатура и допринасят за правилното формиране на сводовете. При децата до 10 години приложението на ортопедични стелки и обувки трябва да се избягва, тъй като те пасивно поддържат сводовете и не спомагат за трайно разрешаване на проблема и да се предлагат само когато са нужни.

Когато детския ортопед постави диагнозата плоскостъпие при малкият пациент, според зависимост от състоянието, ще Ви препоръчи и подходящото лечение, за да се избегнат евентуални последствия върху гръбначни изкривявания (сколиоза и кифоза). Първият преглед за оценката е добре да се случва 1-2 месеца след като детето проходи стабилно.

Ако детето има безсимптомно плоскостъпие, съветите за укрепване на мускулатурата и създаване на благоприятни за стъпалото навици – двигателна активност и упражнения като ходенето бос по пясък и трева и подходящото спортуване са от важно значение, както и какви обувки трябва да носи детето Ви, макар че всичко е индивидуално според вида на плоскостъпието, възрастта и структура на малкия пациент.

Ако детето изпитва болка или умора след извършването на дейности, ангажиращи стъпалото, глезена или крака се препоръчвa:

• Промяна в двигателната активност – детето трябва да ограничи дейностите които му причиняват болка като дълго ходене и стоене прав.
• Лечебна гимнастика при плоскостъпие при деца – инструкции за стречинг упражнения вкъщи за стимулиране мускулите на подбедрицата и на стъпалото.
• За деца със скъсено ахилесово сухожилие: програма за упражнения за разтягане на сухожилието.
• Тонизиращи масажи на всичките мускули които участват в оформенето на свода.
• Осигуряване на подходящи обувки за детето – точен размер, със широчина според крака, с меки подметки, стабилни пета, вътрешни възглавнички за опора на спаднал свод (предложени марки обувки към родителите с тези изисквания), обувки от естествени материали за по-малко задържане на влагата, лесни за поддържане.
• Индивидуални супинатори или ортопедични стелки според вида на плоскостъпието, възраст на детето и други параметри с цел да се подобри биомеханиката на стоенето и ходенето.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Коригиращата операция се извършва рядко и само при тежки форми на състоянието (деформирано и болезнено плоскостъпие в комбинация със скъсено ахилесово сухожилие и/или тарзална коалиция). 

ЗНАЕТЕ ЛИ, ЧЕ

• Едно от всеки пет деца не развива никога нормален свод.
• Както здравите (физиологичните) деца имат различна височина, така, физиологичния свод има различна височина.
• Повечето деца имат нисък свод (ниска арка) на ходилото, защото имат еластични (хлабави) връзки. Сводът стават плосък, когато стоят прави и краката се вижда че се въртят навътре, а пръстите, са насочени навън.
• Според доклада за здравето на нацията за 2011 г. над 60% от учениците от първи и втори клас са с плоскостъпие и спаднал свод, което се отразява на походката  и води до гръбначни деформации, показват резултатите от проучване в София на Националния център за обществено здраве и анализи.

Непосредствено след раждането халтавостта на ставите трудно се установява. В ранна детска възраст тя е изразена в голям процент от децата, но само една част от тях имат халтави стави след завършване на растежа. Изследванията установяват при 6-годишни деца ставна халтавост в 5%, а при 12-годишни – в 1% от случайте. Затова също е важно децата в средната училищна възраст (между 11-14 години) да се преглеждат профилактично от специалист. Непосредствено след прохождането при голяма част от децата с фамилна ставна халтавост ходилата изглеждат плоски. При необременено състояние те имат напълно нормална форма и прегледа и анализ на походката от детския ортопед не показват никакви отклонения.

Сводът се наблюдава, когато краката висят свободно във въздуха или когато детето се държи на пръстите.

Детския Ортопед се притеснява, когато плоскостъпието е:

1.Болезнено

2.Сковано  

3.Със скъсено ахилесово сухожилие 

както и когато детето е с много висок свод, защото е по-вероятно да причини болки в бъдещето! 

НАЙ-ВАЖНОТО:

• Грижата за правилното развитие на крачетата започва още след раждането с подходящите упражнения и масажи.
• Избягвайте стегнати чорапки при новородени и кърмачета
• Не е желателно децата да се обуват при първите им стъпки
• Най-добрата профилактика за плоскостъпието е прохождането и ходенето бос където и когато е възможно
• Плуването е другата ранна профилактика за плоскостъпие
• При диагноза плоскостъпие рядко се стига до оперативно лечение. Плоскостъпието може да бъде вродено и ако се открие навреме още в детските години, то лесно може да бъде коригирано и да не се стига до оплакванията и сериозни последици.

Задължително консултирайте Вашето дете със специалист детски ортопед 1-2 месеца след самостоятелно стабилно прохождане и около 3,5 – 4 годишна възраст.