Сколиоза

Думата сколиоза (scoliosis) идва от старогръцката дума σκολíωσις/skoliosis, означаваща „огъване“, с която се означава медицинско състояние, при което оста на гръбначния стълб се отклонява (изкривява) латерално (странично).

Сколиозата е деформация в гръбнака. Това изкривяване може да е във вид на буквата „S“ (двойна кривина) или под формата на буквата „С“ (единична кривина). Гърбът не е прав, но се извива на едната или на двете му страни. Всъщност изкривяването на оста на гръбначния стълб е комплексно — в три равнини (три измерения).

Най-често деформацията възниква между 10 и 15-годишна възраст, като това най-вероятно се дължи на бързия растеж по време на пубертета, когато гръбначния стълб е най-податлив на генетични въздействия и въздействия на околната среда.Честотата на сколиоза при деца над 10-годишна възраст е 1% до 2%.

Приблизително 65% от случаите със сколиоза са идиопатични (с неизвестен произход), около 15% са конгенитални (вродени) и около 10% са вторични на невромускулно заболяване.

Тъй като при момичетата настъпват различни промени преди да са достигнали костно-мускулна зрелост, това е причината сколиозата да е по-разпространена сред жените, отколкото сред мъжете.

Честотата на идиопатичните (с неизвестна причина) случаи на сколиoза намалява значително след пубертета, когато вече е достигната скелетна зрелост.

Сколиозата може да бъде класифицирана като:

• вродена — причинена от аномалии на гръбначните прешлени, които се установяват при раждането.
  Вродената сколиоза може да се развие в резултат на малформация на гръбначния стълб, възникнала между 3 и 6-та седмица от вътреутробното развитие на плода. Това може да се дължи на нарушения в развитието, нарушена сегментация или на въздействието на различни външни фактори.; Кърмаческа сколиоза
• идиопатична сколиоза — причината за нейното развитие не е известна.
  При този вид сколиоза се налага подкласификация, в зависимост от това, кога започват измененията:
  -1. сколиоза до 3-годишна възраст (инфантилната форма) Infantile.
  -2. ювенилна форма (възниква между 3 и 10-годишна възраст) Juvenile
  -3. адолесцентна форма или Юношата – Adolescent (появява се след 10-годишна възраст);
• -4. сколиоза, възникваща в резултат на различно от основното заболяване — вторична сколиоза.

Вторичната сколиоза може да се развие в резултат на невромускулно заболяване (например спина бифида, церебрална парализа, спинална мускулна атрофия, физическа травма) или различни синдроми, като например синдром на Arnold-Chiari.

Други състояния, които могат да доведат до развитието на вторична сколиоза, са мускулна дистрофия, полиомиелит, травма на гръбначния мозък, миотония.

Анатомия

Човешкият гръбнак е съставен от 24 гръбначни кости, наречени прешлени. Гръбначите са подредени една върху друга, за да се създаде гръбнака. Гръбнакът е главната вертикална опора на тялото.

При гледане отстрани, гръбнакът образува три кривини.

1. Вратът, наречен цервикален отдел  (cervical spine), се извива леко навътре.
2. Гръдният отдел  (thoracic spine) , който се извива навън
3. Лумбалния отдел  (lumbar spine), който се извива леко навътре.

Основната част на всеки прешлен е оформена от кръгъл блок от кости, наречен гръбначно тяло (vertebral body). Всеки прешлен се увеличава леко по размер от гърлото надолу. Повишеният размер на прешлените помагат да се балансират и поддържат по-големите мускули, които се свързват към долните части на гръбначния стълб. Когато се гледа от гърба (от зад), гръбнакът образува права колона, която държи главата центрирана над тялото.

Причини 

Как се развива този проблем?

Причината за сколиоза е неизвестна или идиопатична. Идиопатичната сколиоза е най-разпространеният тип и засяга около два до три процента от населението. Има данни за наследственост и е по-често при момичетата, отколкото при момчетата. Най-често се развива в средно или късно детство по време на бърз растеж. Състоянието може да бъде открито при новородени деца след раждането с ранната профилактика от специалист детски ортопед (вродена сколиоза) или може да се развие в резултат на друго неврологично състояние като церебрална парализа, спина бифида или спинална мускулна атрофия.

Всяка част от гръбначния стълб може да бъде засегната от сколиоза, включително шийните, гръдните или лумбалните прешлени. Най-често се засягат гръдната и лумбалната част на гръбначния стълб. Гръбнакът се извива на една страна и може да се върти, което прави кръста, бедрата или раменете неравномерни.

На първо място може да се развие С-образна кривина, която наклонява рамената и бедрата от едната страна. В усилието да държи главата в средата, гръбнакът може да компенсира чрез извиване на долната част на гръбнака в другата посока, образувайки S-образна кривина.

Най-честата кривина при инфлативната идиопатична сколиоза е в областта на долния гръдния отден (low thoracic region). Единичните кривини са почти винаги в гръдната област с променливи количества въртене на гръбначния стълб. Тъй като гръбнакът се върти, прикрепените ребра се преместват, което води до забележимо отклонение на ребрата или гърбица от едната страна на гръбнака.

Повечето от кривините (85%) са вдясно, когато се появят след 2-годишна възраст. Кривината трудно се коригира, без подходящата терапия, но при постояннен опит, се развива двойна (S-образна) кривина.

Инфлативната идиопатична сколиоза с кривината в гръдния отдел вляво се проявява най-често при момчета, преди завършване на първата година. Този вид сколиоза има тенденция да се самолекува без лечение. Тя не се влошава с пубертета по време на растеж.

Ювенилната идиопатична сколиоза се развива при момчета на по-ранна възраст, отколкото при момичетата. При момчетата скелетно-мускулната система се развива в по-късна възраст. Това означава, че има по-голям риск от прогресия на кривата при момчета при този вид сколиоза в сравнение с момичетата.Типичните кривини на ювенилната и юношеската идиопатична сколиоза са подобни на най-често срещаните десни гръдни и двойни основни кривини.

Съществуват множество причини за развитие на идиопатичната сколиоза, включително:

• вродени гръбначни деформации (такива, които са налице още при раждането, или нарушения, развили се в резултат на въздействието на външната среда);
• невромускулни заболявания;
• генетични заболявания;
• несиметричност в дължината на крайниците;

Други причини за сколиоза включват:

синдром на Ehlers-Danlos, болест на Charcot-Marie-Tooth, синдром на Prader-Willi, остеогенезис имперфекта, фамилна дизавтономия,, CHARGE синдром — Coloboma of the eye (колобома на окото), Heart defects (сърдечни дефекти), Аtresia of the nasal choanae (атрезия на хоаните), Retardation of growth and/or development (забавяне в растежа или развитието), Genital and/or urinary abnormalities (урогенитални нарушения), and Еar abnormalities and deafness (аномалии на ушите и глухота), атаксия на Фридрайх (Friedreich), синдром на чупливата Х-хромозома, синдром на Wiedemann (Видеман), синдром на Марфан (Marfan), синдром на Turner-Kieser, неврофиброматоза, заболявания на съединителната тъкан, вродена диафрагмална херния, хемихипертрофия — състояние, при което едната страна на тялото или част от едната страна е по-голяма от другата, нарушения на краниоспиналната ос (например сирингомиелия, малформация на Arnold-Chiari), тумори;

Няма точно определена причина за развитието на адолесцентната идиопатична сколиоза, като обикновено се смята за многофакторна, с наличие и на генетична предиспозиция (най-често гена CHD7).

При вторичната сколиоза, развиваща се в резултат на невропатия или миопатия, е налице загуба на физиологичната поддръжка на гръбначния стълб от мускулите, което води до изместването му в различни посоки.

Сколиоза, свързана с добре известни синдроми, например на Марфан (Marfan) или на Прадер-Вили (Prader-Willi), често се подкласифицира като „синдромна сколиоза“.

Симптоми

Какво означава това състояние?

Сколиозата е безболезнено състояние. Родителите забелязват лека разлика в раменете, в хълбоците, в гърдите или в тазата на детето им. Това са признаци които трябва да посетят специалист детски ортопед за да оцени състоянието на детето и да постави окончателната диагноза или да назнаци подходящата профилактика или терапия.

При някои тежки случаи на сколиоза могат да се наблюдават намаляване на капацитета на белите дробове, затруднена сърдечна дейност, както и ограничена физическа активност.

При жените може да е налице болезнена менструация (дисменорея), като това се дължи на вторичното изкривяване на таза.

Това състояние обикновено се характеризира с калциеви отлагания (ектопично калцифициране) в хрущялните плочки на гръбначния стълб (разположени между междупрешленните дискове и прешлените), а понякога и в самия диск.

При някои по-рядко срещани форми на сколиоза могат да възникнат усложнения, като сърдечни и белодробни проблеми.

Най-честите признаци на сколиоза са:

• Неравномерни рамене (едното рамо е по-високо от другото)
• Неравномерни хълбоци (едната половина на таза е по-високо разположена от другата)
• Неравномерни гърди (момичета) или зърна (момчета),
• Изпъкнало крило на гърба-скапулата (при оглед отзад е налице асиметрично разположение на лопатките)
• Наклоняване към едната страна (неравномерно развитие на мускулите само от едната страна на гръбначния стълб)
• Лека гърбица от едната страна на гръбнака, най-забележими, когато се огъва напред талията
• налице е несиметричност в разположението на ръцете, краката и бедрата
• в някои случаи е налице и забавена нервна проводимост

Наличието на един или повече от тези признаци предполага необходимост от медицински преглед от Вашия детски ортопед. Тежката сколиоза може да причини натиск върху сърцето, белите дробове, черния дроб и други вътрешни органи. Ранната диагноза и лечението са важни за предотвратяване на проблеми с дишането и сърдечно-съдовата функция.

Диагноза 

Много деца се преглеждат по време на училищната скринингова програма от екип детски ортопеди и детски кинезитерапевт. Изполва се тестът на Adams, за да търсят промени в гръбначния стълб. От изправено положение детето бавно се навежда напред в кръста, сякаш се гмурва в басейн. Всяко дете, което има признаците на сколиоза, се насочва към специалист детски ортопед който изследва внимателно гръбначния стълб на детето, търси възможните причини за сколиозата и насочва към подходящата терапия.Диагноза сколиоза се поставя, ако е налице изкривяване на гръбначния стълб повече от 10 градуса наляво и/или надясно във фронталната (коронарната) равнина.

При пациентите, при които е установена сколиоза има вероятност по преценка на детския ортопед да се назначават допълнителни изследвания, за да се установи дали деформацията е резултат от някакво придружаващо заболяване.

По време на медицинския преглед се прави оценка на походката на пациента, като се следи за признаци за други нарушения (например спина бифида).

По време на физикалния преглед се извършват:

• подробен неврологичен преглед;
• кожата се проверява за петна тип „кафе с мляко/cafe au lait“, което подсказва за неврофиброматоза;
• стъпалата се проверяват за кавоварусна деформация (Pes cavovarus);
• изследване на рефлексите на коремната стена;
• изследване на мускулния тонус, за да се установи дали е спастично повишен;

По време на изследването пациентът бива помолен да се наведе напред колкото е възможно повече — тест на Адамс (Adam’s forward bend test), като този тест често се извършва сред учениците.Търси се изпъкване от едната страна на ребрата, което говори за ротация на прешлените (завъртане на гръбначния стълб). Тази находка насочва към сколиоза, затова на пациента трябва да се направи рентгенография, за да се потвърди диагнозата.

За диагностициране на сколиоза, като алтернативен избор, може да се използва сколиометър.

При изследването на човешкия геном са идентифицирани 53 генетични маркери, които имат отношение към развитието на сколиоза.

Рентгеновите лъчи се изпозват, за да се търси наклоняване или завъртане на прешлените, причинявайки кривината, за да се потвърди диагнозата и да се направи оценка на тежестта и прогресията на деформацията, както и да се определи дали е вродена или идиопатична. Рентгеновите снимки не се препоръчват веднага, но след оценка на специалиста, за да се избегне излишното облъчване на растящите деца от радиация. Признаците за асиметрия (неравномерност) и други промени, наблюдавани при сколиозата по време на прегледа, обикновено води до насочване на рентгенова снимка. Магнитен резонанс (MRI) и/или компютърна томография (КТ) може да се назнаци, ако лекарят подозира за инфекция, тумор или проблеми в нервната система.

При подрастващи индивиди се извършват серийни рентгенографии на 3- или 12-месечни интервали, за да се проследи прогресията на изкривяването.

Специалистът използва техника, наречена метод на Коб (Cobb angle), за измерване на местоположението и степента на всяка кривина. Кривиние трябва да са повече от 10 градуса, за да бъдат считани за патологични. При пациенти с две сколиотични кривини се измерва ъгъл на Cobb и за двете кривини.Рентгеновите лъчи се използват също така за идентифициране на скелетъчното съзряване или костния растеж. Знакът „Risser“ (индиректна мярка за скелетна зрялост) се използва за оценка на цялостното развитие на скелета. Градусите на кривината се сравнява със стадия на растежната активност, за да се помогне за насочването на лечението.

Лечение

Какви опции за лечение са налични?

Има няколко начина за лечение на сколиозата при децата:

1.Наблюдение 

2. Упражнения (подходяща гимнастика, кинезитерапия – метод на Шрот, CLEAR метод и др.)  

3.Корсети-Ортези 

4.Хирургично лечение. Проучванията показват, че 90% от инфалтилната сколиоза решава или изчезва сама. В такива случаи казваме “grow out of it.”

Оптималното лечение зависи от степента или тежестта на сколиозата. Изследването и рентгеновите снимки, направени за определен период от време, ще ни помогнат да покажем дали сколиозата остава същата или напредва (влошава се). Кривините до 45 градуса или по-малко са по-склонни да бъдат лекувани консервативно с упражнения или укрепване (корсерти). Кривините, които се променят бързо или са над 45 градуса, най-вероятно може да изискват оперативно лечение.

Нехирургично лечение

Изборът на възможностите за лечение за дете със сколиоза включва няколко фактора;

1. възрастта на детето,
2. градусите на изкривяването на гръбначния стълб,
3. скелетната зрялост на гръбначния стълб и
4. предпочитанията на пациента и семейството.

Лечението може да бъде нищо повече от наблюдение, особено ако кривината е до определени градуси при дете, което вече не расте. Ако кривината се увеличава и детето расте бързо тогава мерките са относителни според горните фактори и градусите на изкривяване с лечебна гимнастика, кинезитерапия, специални методи (Шрот) и/или консерт.

Упражнения

В продължение на много години упражненията не се считат за ефективни при спирането или промяната на гръбначните кривини от сколиозата. Но напоследък изследователите са разгледали по-отблизо упражненията. Те установили, че в предишните изследвания повечето от децата не са правили подходящите и правилни упражнения, или не са били достатъчно упорити а са правени само от време на време.

Подобрената технология и способността за оценка на мускулната функция промениха картината. Сега знаем, че има асиметрия в мускулната функция за всички деца със сколиоза.

Бившите тренировъчни програми на стречинг и общо укрепване може да са грешен подход. Проучванията, използващи уреди за упражнения, които измерват мускулната функция, показват, че прогресивните съпротивителни упражнения (PREs) са ефективни при кривини, по-малки от 45 градуса. Много ефективен метод, последните години, с много добри резултати е метода на Екатерина Шрот

Корсерти – Ортези

Най-добри резултати при фиксиране и укрепване се наблюдават при деца с бавно напредващи кривини, които се откриват и се лекуват рано. Основна кривина на гръдният отдел  (thoracic spine) преди петгодишна възраст е по-вероятно да доведе до други усложнения. Фиксацията (bracing) е по-малко вероятно да спре кривината, по-голqма от 40 градуса. Фиксацията е по-ефективна за единични кривини в гръдния кош, отколкото за двойни кривини. Повечето корсери се носят върху плътно прилепваща памучна тениска, но под дрехите. Докато носите корсетът, физическата активност е ограничена.

Корсетолечението обикновено се прилага, когато растежът на костите все още не е завършил, а и като цяло за превенция прогресирането на сколиотичната кривина да достигне до етап, в който се препоръчва хирургично лечение. Корсетите не коригират сколиотичната кривина. Успехът на лечението с корсети е свързано с продължителността на носенето им — понякога около 22-23 часа на ден, като средната продължителност е 16 часа на ден.

Най-често използваните две корсети за това състояние е корсетът на Милуоки (Milwaukee Brace) и Бостънския (Boston Brace). Бостънския корсет също се нарича тораколумбозакрална ортезa или TLSO. Проучванията показват, че укрепването контролира кривината и предотвратява прогресията. В повечето случаи фиксацията не коригира кривината – просто го предпазва от влошаване.

Докато сте с корсет, няма да можете да участвате в спортове, които изискват гъвкавост, като гимнастика или акробатика. Спортът който изисква  физически контакт като футбол, хокей или футбол, също са забранени при носене на ортезата. Някои деца имат право да свалят подложката за два до три часа всеки ден и да участват в спорта със съгласието на лекаря си през това време.

Фиксацията с корсет обикновено се използва поне за две години или докато няма признаци за по-нататъшна промяна. Вашият детски ортопед ще ви преглежда и контролира редовно.

Хирургия

Ако фиксирането (Bracing)  не спре прогресията на сколиозата, тогава може да е необходима операция. Специални импланти се използват за укрепване и задържане на гръбнака в коригирано положение. Само малък брой хора със сколиоза изискват хирургическа интервенция. Новите хирургични техники са предназначени да осигурят максимална корекция с минимални разрези и белези.

Хирургията за идиопатичната сколиоза обикновено се предлага, когато кривата е 50 градуса или повече и опората е неуспешна. Хирургията се препоръчва с две цели; 1) предотвратяват прогресията на деформацията на гръбначния стълб и 2) намаляват съществуващата деформация на гръбначния стълб. Най-често използваната хирургическа процедура за коригиране на идиопатична юношеска сколиоза е задния (чрез гърба) синтез с инструментариум и костно присаждане. Понякога, ако кривата е тежка, може да се наложи допълнителна операция през предната част на тялото.

Хирургията на сколиозата е една от най-сложните ортопедични хирургични процедури, извършвани при деца.

Като цяло прогнозата при сколиоза зависи от вероятността за прогресия на деформацията.

При пациентите, които още не са достигнали скелетна зрялост, е налице по-висока вероятност за прогресия.

Рехабилитация

Нехирургична рехабилитация

Упражнения

Детския ортопед ще ви обясни за методите за лечение и фиксиране на сколиозата и ще ви насочи към рехабилитатор. Упражненията трябва да се правят поне два пъти седмично, докато кривината се стабилизира.